INSCRIPTION AUX PERMIS ET AUTRES PREREQUIS
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
E-mail
Tél.
Adresse Postale
CP
Ville
Formation souhaitée
Permis côtier
Permis fluvial
Permis hauturier
CRR Certificat de radiotéléphoniste
PSC1
PSE1
PSE2
Aucun
Aménagement individuel reconnaissance AHandicap
Aucun aménagement ne sera nécessaire
Personne à mobilité réduite, rampe et accès aux normes
Auditif demandant du matériel spécifique (informatique, ...)
Visuel demandant du matériel spécifique (informatique, ...)
Autres (merci de préciser afin d'évaluer nos capacités d'accueil)
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